Analyse d’accident : mener un arbre des causes sans chercher un coupable

Mardi, 7 h 40. Un préparateur de commandes glisse dans le couloir de livraison, et l’analyse de cet accident du travail est bouclée avant même qu’on pense à construire un arbre des causes : « Le salarié n’a pas regardé où il marchait. »

La conclusion paraît logique. Elle ne dit pourtant rien du sol encore humide après le passage de l’autolaveuse, ni du créneau de livraison avancé d’une heure la semaine précédente. Une analyse qui s’arrête à l’erreur du salarié ne prévient rien. Elle débouche sur un rappel de consigne, et le même accident attend son heure.

L’arbre des causes, méthode d’analyse mise au point par l’INRS, prend le chemin inverse. Il s’en tient aux faits et remonte jusqu’aux conditions de travail qui ont rendu l’accident possible. Dans cet article, vous verrez pourquoi la recherche d’un coupable bloque la prévention, comment construire un arbre des causes étape par étape et comment ses conclusions doivent alimenter votre document unique.

Pourquoi une analyse d’accident qui cherche un coupable ne prévient-elle rien ?

Une analyse qui désigne un coupable s’arrête au fait le plus proche de la blessure : le geste du salarié. Elle laisse en place les conditions qui ont rendu ce geste possible, et qui produiront le même accident avec quelqu’un d’autre.

L’erreur du salarié est un fait de l’accident, pas son explication

L’INRS rappelle qu’un accident du travail ne résulte jamais d’une cause unique, mais d’une combinaison de facteurs (brochure ED 6163). La phrase « il n’a pas fait attention » n’est d’ailleurs pas un fait au sens de la méthode : c’est une interprétation. Le fait, c’est « il parlait avec un collègue » ou « il portait un carton à deux mains ». Cette nuance compte, car un fait peut être relié à d’autres faits : un planning, un sol, un matériel, une organisation.

La réponse la plus courante à un accident reste pourtant la consigne ou l’équipement de protection individuelle, constate l’INRS. Ces mesures se mettent en place vite. Elles agissent sur l’effet, pas sur la situation dangereuse, qui attend le prochain salarié. Notre article Accidents du travail : pourquoi la prévention ne peut plus attendre revient sur ces causes évitables.

Chercher un responsable fait taire les signalements suivants

La recherche de responsabilité a un coût moins visible : elle apprend aux salariés à se taire. Un salarié mis en cause une fois racontera moins volontiers, la fois suivante, le raccourci habituel ou la machine qui accroche. Ces écarts entre le travail prévu et le travail réel sont pourtant la matière première de l’analyse.

L’INRS fait donc de l’engagement de la direction à ne pas utiliser l’arbre des causes pour rechercher des responsabilités une condition de réussite de la méthode. Il conseille aussi de le rappeler au début de chaque entretien. Une équipe qui signale ce qui a failli mal tourner vous donne une longueur d’avance, et c’est tout l’enjeu de l’implication de votre équipe dans la prévention des risques.

Comment construire un arbre des causes, étape par étape ?

Un arbre des causes se construit en partant de la blessure et en remontant fait par fait, avec une seule question : qu’a-t-il fallu pour que ce fait se produise ? La méthode décrite par l’INRS se déroule en deux temps : recueillir les faits et construire l’arbre, puis l’exploiter pour la prévention.

Recueillir des faits, pas des opinions

Le recueil des faits commence le plus tôt possible après l’accident, si possible sur les lieux. Il croise l’observation de la situation de travail et des entretiens avec la victime, les témoins, l’encadrement et les collègues. Chaque entretien fait d’abord décrire le travail tel qu’il se fait d’habitude, puis cherche ce qui était inhabituel ce jour-là. L’INRS appelle ces écarts des « variations » : ce sont elles qui guident l’analyse.

Les formulations en « absence de » demandent une vigilance particulière. « Absence de signalisation » décrit déjà la solution et referme l’analyse avant qu’elle ait commencé. Un fait se constate ou se mesure : « le sol est mouillé » plutôt que « le sol n’était pas sec ».

Remonter l’arbre : l’exemple d’une chute dans un couloir de livraison

Reprenons la chute du préparateur. Il s’agit d’un cas illustratif, construit pour montrer la méthode.

1. Le dommage. Le préparateur se fait une entorse de la cheville.
2. Qu’a-t-il fallu ? Que son pied glisse sur le sol du couloir.
3. Qu’a-t-il fallu pour que son pied glisse ? Deux faits indépendants, réunis : le sol est mouillé, et le préparateur traverse le couloir en portant un carton à deux mains.
4. Qu’a-t-il fallu pour que le sol soit mouillé ? L’autolaveuse passe dans le couloir à 7 h 30, comme chaque matin.
5. Qu’a-t-il fallu pour que le préparateur soit dans le couloir à 7 h 30 ? La livraison, prévue à 8 h 30, a été avancée d’une heure depuis la semaine précédente, à la demande du transporteur.

L’arbre fait apparaître ce que la conclusion « il n’a pas regardé » masquait. Deux plannings, celui du nettoyage et celui des livraisons, se chevauchent depuis une semaine sans que personne l’ait décidé. Le passage de l’autolaveuse est un fait habituel ; le changement de créneau est la variation qui a déclenché l’accident. Ce scénario est fréquent dans les chutes de plain-pied au travail, un risque qu’on croit banal.

Que faire de l’arbre des causes une fois construit ?

Un arbre des causes sert à choisir des mesures, pas à archiver un accident. Chaque fait de l’arbre ouvre une piste de prévention, et selon l’INRS, il suffit d’en supprimer un seul pour que ce scénario ne se reproduise pas.

Choisir des mesures qui agissent loin de l’accident

Le groupe d’analyse cherche une mesure pour chaque fait, du plus proche de la blessure au plus en amont, sans en écarter aucune a priori. Le choix final revient à la direction. L’INRS propose des critères pour trancher : la mesure est-elle stable dans le temps, s’intègre-t-elle au travail quotidien, ne déplace-t-elle pas le risque, peut-elle servir à d’autres postes ?

Dans l’exemple, un panneau « sol glissant » se pose en cinq minutes mais ne règle rien durablement. Caler le nettoyage sur les créneaux de livraison, et prévoir que tout changement de créneau déclenche cette vérification, supprime la situation elle-même. Pour hiérarchiser ces actions, appuyez-vous sur notre méthode pour prioriser les risques du DUERP sans se perdre dans les détails.

Mettre à jour le document unique de l’unité de travail

Un accident apporte une information nouvelle sur un risque. L’article R4121-2 du Code du travail impose alors de mettre à jour le document unique, quelle que soit la taille de l’entreprise. L’INRS rappelle de son côté que toute analyse d’accident doit nourrir cette mise à jour. Dans l’exemple, l’unité de travail « expédition » doit désormais mentionner la coactivité entre nettoyage et circulation, et la mesure retenue rejoindre le plan d’actions.

Cette coactivité existe peut-être ailleurs : à l’accueil, en réserve, sur le quai de réception. L’INRS parle de « facteur potentiel d’accident » pour ces situations qu’un accident révèle sur un poste mais qui concernent d’autres postes. La formation Document unique d’évaluation des risques professionnels de Compétences Prévention montre comment intégrer ces retours d’expérience dans votre évaluation.

Associer les élus du CSE

Le comité social et économique réalise des enquêtes en matière d’accidents du travail, en application des articles L2312-5 et L2312-13 du Code du travail. L’associer à l’analyse évite deux enquêtes parallèles et renforce la confiance des salariés dans la démarche. L’INRS suggère d’ailleurs de confier le recueil des faits à un binôme formé de la personne chargée de la santé et de la sécurité au travail et d’un représentant du personnel.

Notre article sur le rôle du CSE dans la prévention des risques détaille ces prérogatives. La formation CSE santé, sécurité et conditions de travail (SSCT) aborde la méthode de l’arbre des causes avec les élus.

Des faits plutôt qu’un coupable

Une analyse d’accident utile part des faits, remonte jusqu’à l’organisation du travail et se termine par des mesures inscrites dans le document unique. Dans le couloir de livraison, ce n’est pas l’attention du préparateur qui avait changé, mais un planning. Quelle a été la dernière analyse d’accident de votre entreprise à aboutir à autre chose qu’un rappel de consigne ?

Vous voulez que vos analyses d’accident débouchent sur de vraies mesures ?

La formation « Analyser les accidents de travail et les prévenir » de Compétences Prévention vous entraîne, en une journée, à recueillir des faits, construire un arbre des causes et proposer des mesures adaptées à votre structure. Elle se déroule en présentiel ou à distance. Découvrez le programme de la formation Analyser les accidents de travail ou contactez Compétences Prévention pour l’organiser dans votre entreprise.